同性戀者是否更容易感染HIV？這問題已經談了二十多年，但是，在近日的爭議中，又見到有不少錯誤的資訊在流傳，本文的目的，是希望介紹一些流行病學（Epidemiology）方面的基本概念，讓大家可以掌握討論的重點。
性行為與HIV
通過性接觸感染HIV，最基本的條件是其中一個伴侶已經帶有病毒。如果兩個沒有帶病的人士發生關係，無論是同性還是異性，都不會受感染。如果一百個人雜交，但是這一百個人開始時都沒有帶病毒，只要沒有外人加入，當中也沒有人從其他方面受到感染（注射毒品、輸血），這群人還是安全的。（當然這是不切實際的假設。）
性行為的風險
一個沒有HIV的人士，和一個已經有HIV的伴侶（異性或者同性）有性行為，每次受感染的機會是多少？這問題看似簡單，但是到現在我們還沒有準確的數據。原因是道德上不允許我們做實驗，讓沒有HIV的和已有的進行性行為，然後觀察受感染的機會！現在醫學上所有的數據，都是靠統計學估計出來的，不過，因為需要考慮的因素太多，所以正確的估計非常困難[1]。
目前最重要的研究，是九十年代在烏干達做的，對像是一男一女忠實關係（monogamous）中其中一個受感染後的情況。當中兩份報告分別在二○○○年和二○○一年在New England Journal of Medicine [2] 和Lancet[3] 這兩本權威學刊上發表。它有兩個重要的發現﹕
- 當一個伴侶受感染後，每一次性行為（per coital act）另一個受感染的機會是﹕
- 在第一個伴侶受感染後頭十星期﹕0.0082
- 六至十五個月內﹕0.0007
- 伴侶去世前六至廿五個月﹕0.0028
- 受感染後頭十星期特別容易傳染給伴侶，是因為那時病毒的數量最高，死前傳染的風險增加，也是因為病毒數量增加。
無論先受感染的是男還是女，另一個受感染的機會都相似，也就是說，男傳女和女傳男的機會差不多。
這研究的對像只有不到五百對伴侶，結果卻可以在兩本最權威的刊物上發表，原因是它是唯一直接研究性行為感染HIV風險的個案。跟據這些數據，當一個伴侶受感染後，另一個受感染的風險其實很高。在頭十星期內，如果每星期有兩次性行為，受感染的機會約是15% （1- (1-0.0082) 20）。
雖然這研究很重要，但是烏干達和世界其他地方很不同，病人本身的健康情況（包括營養、免疫力等）、他們有沒有增加感染機會的其他疾病（如果性器官有傷口，會大大增加感染的風險）、是否服用抗病毒藥物、病毒的品種等等，都會影響感染機會，所以這研究的病理發現（不同時期有不同的風險，和男女風險相似），比風險本身的數值更重要。
上面的研究只是男女性行為，男男性行為（肛交）又怎樣呢？到現在，還未有這方面正式的研究和數據。時常有人說，因為肛門沒有分泌，所以性行為時受傷的機會增加，引至感染HIV的機會增加。這只是個假設，並沒有數據支持。上面烏干達的研究似乎並不支持這假設，因為如果損傷（traumatic injury）增加HIV感染風險，而在性行為中，女性損傷的機會比男性大，那麼，男傳女的機會應比女傳男高很多，但是上面的研究卻發現男傳女和女傳男的風險相似。當然，一個研究並不足夠支持或者推翻這假設。
從科學證據的角度，無論說肛交增加或者不會增加HIV感染風險，都不是已被證明的事實。男同性戀者HIV 感染率高是不爭的事實，不過這未必是因為肛交本身有甚麼特別危險。
除了每次性行為的風險，性行為的次數也會影響感染的機會，愈多性行為自然愈容易感染，不過並沒有數據說同性戀或者異性戀者在這方面有分別，反而不同地區就有很大的分別。
生活方式
生活方式，特別是曾經有過的性伴侶（同性或異性）數目、轉換性伴侶的次數、和現在有幾多個性伴侶，都會幾何級增加感染HIV的風險，這些是已經被證明的事實。男同性戀者的生活方的確影響他們的HIV感染率。從道德的角度，可以說他們「濫交」，但是從社會學和心理學的角度，也可以說這只是主流社會排斥的必然後果。他們不能建立長期的忠實關係（monogamous relationship），就唯有不斷轉變伴侶。他們會說，讓他們建立正常關係，HIV感染率自然會下降。
群體中的盛行率（Prevalence）
性行為對像群體中HIV的「盛行率（或稱分布率）（prevalence – 已受感染的人口比率）」上升，感染的風險會幾何級增加。男同性戀社群中盛行率高，原因有很多。最初HIV可能只是「碰巧」在同性戀者身上出現，所以被引入了這群體，從愛滋病的出現到HIV病毒被發現有五年的時間，這段時間已經令到病毒生了根，成了他們的「風土病」。
更重要的，是因為同性戀者的人口比異性戀少得多，他們之間的關係也緊密得多（在任何社會，小數社群成員之間的關係都會特別緊密，因為更需要互相之間的支持，這在外國華人社群中就很清楚，華人愈少的城市，華人之間就愈多接觸），所以就算其他參數（生活方式、肛交和陰道性行為的風險）完全一樣，他們的整體HIV感染機會也會比異性戀者高。這等於普通感冒，在一條小農村中，整條村是一個單位，如果1% 的人有感冒，最後很容易影響到村中大部分人。在香港的一個屋邨，人口多很多，但是卻是分為無數沒有甚麼接觸的小單位，如果也是 1% 的人有感冒，因為相對的接觸少，受影響的人數反而沒有農村那麼多。
這樣就做成了一個惡性循環﹕同性社群的人口少，所以感染率比異性社群高，這引至高盛行率，而高盛行率又再引至更高的感染率。這未必是道德問題，是傳染病的基本原理。任何地區的少數民族都會面對同樣的情況，在美國，乙形肝炎就在亞裔社群中特別嚴重。
近年，在世界各地HIV的感染率都有再上升的趨勢，從流行病學的角度，這卻並不奇怪。原因是從九十年代開始，抗病毒藥物（anti-viral medications）大大延長了愛滋病人的生命，這就是說，社群中盛行率會不斷上升（因為病人不死），治療愈有效，盛行率升得愈快！如果其他參數不變，或者變得不夠，就會令感染機會上升。觀察到感染率上升，並不等於其他的預防方案無效，沒有這些預防方案，感染率只會上升得更快。盛行率對感染機會的影響是幾何級的，輕微的上升已經可以令感染機會提高很多。近來有人質疑為甚麼社會不斷宣傳安全性行為，但是HIV的感染率還在上升？上面的分析就可以解釋這現像。就算安全性行為的宣傳有效，也只能減慢感染率上升的趨勢。
（除了這個原因，安全性行為的宣傳是否有效，還牽涉到兩個重要的概念：Efficacy 和 Effectiveness 的分別，以後有機會再詳細介紹。）
總結
男同性戀者感染HIV的風險，比異性戀者高，這是個觀察到的事實，但是，這不等於男男性行為一定比男女性行為危險。
從已知的數據和流行病學原則，我們可以得到的科學結論是﹕
- 沒有證據證明肛交比陰道交更危險，但是也沒有證據證明沒有增加風險。
- 因為人口的原因，同性戀社群的感染率已經會比異性戀的高。
- 同性戀者的性伴侶數目也是增加他們風險的重要原因，降低性伴侶的數目可以幾何級的減少風險。
- 觀察到感染率上升，並不等於預防方案無效。
如果有人認為同性性行為是不道德，就算沒有任何風險也不能接受，這觀點我絕對尊重。但是作為這方面的專科醫生，希望這文章可以澄清一些錯誤的觀點，也希望各方能夠尊重科學。
（作者為美國預防醫學和公共衛生專科醫生）
- AIDS Clin Care. 1998 Feb;10(2):9-11, 16. Post-sexual exposure prophylaxis: a roundtable discussion. Katz M, Gerberding J, Boswell S.
- N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):921-9. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, Meehan MO, Lutalo T, Gray RH.
- Lancet. 2001 Apr 14;357(9263):1149-53. Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1-discordant couples in Rakai, Uganda. Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R, Sewankambo NK, Serwadda D, Wabwire-Mangen F, Lutalo T, Li X, vanCott T, Quinn TC; Rakai Project Team.
（http://www.christiantimes.org.hk，時代論壇時代講場，2009.3.27）
